【i-com吉祥寺】入会申請フォーム

i-com吉祥寺への入会を申請される方は下記項目をご記入の上、送信してください。送信頂いた内容を確認後、i-com吉祥寺会員登録フォームのURLをご登録のメールアドレスに送信致しますので、そのフォームの手順にそって、ご登録及び年会費払込みの手続きをお願い致します。

1.お名前

2.お名前(ふりがな)

3.メールアドレス

4.メールアドレス(確認用)

5.電話番号 - -

6.郵便番号 -

7.ご住所

8.ご職業(所属団体・会社名等)

9.i-com吉祥寺のことを何によってお知りになりましたか?

10.9で紹介とその他をチェックされた方は、紹介者のお名前等きっかけを具体的にご記入ください。

11.その他何かございましたらご記入ください。

内容をご確認の上、よろしければ送信してください。